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读懂大病保险

来源:山西日报     作者:     时间:2017-08-28 11:18:53

  大病保险“保”什么?费用如何报销?记者采访了中国人寿等承办机构。

 继2016年实现城乡居民大病保险全覆盖之后,我省近期下发《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》,对大病保险等政策作出重大调整,以保障水平“加码”来攻克“因病致贫、因病返贫”难题。

  按照新政策,我省取消分段补偿办法,将城乡居民大病保险报销比例统一为75%。这一重量级惠民政策,推动大病保险的关注度骤升。

  啥是大病保险?对许多百姓来说,他们对这个概念并不像新农合、城镇居民医保、城镇职工医保一样熟悉。8月中旬,记者赴晋中市走访患者家庭和中国人寿等承办机构,对大病保险政策和运行情况进行了采访。

  悄悄撑起的保障之伞

  “我已经上了大病保险?”8月11日,位于太谷县的晋中市第二人民医院内,陪家人来问诊的刘文清很惊讶地说。

  和刘文清一样,许多人并不知道,他们的头顶已经撑起了一把叫做“大病保险”的伞。即使是已经受益的患者,也是在报销时才惊喜地发现大病保险的存在。

  承办晋中农村居民大病保险的中国人寿晋中分公司负责人告诉记者,造成这种情况有两方面原因。“一是大病保险还很年轻,2013年开始在阳泉、运城两市试点,2016年才实现全省全覆盖,”他说,“二是大病保险筹资统一从基本医保基金中划出,不额外增加群众个人缴费负担。”

  大病保险是一项补充医保报销制度。它出台的背景是,在基本医保制度建立后,“因病致贫、因病返贫”问题仍十分突出。用老百姓的话说,“救护车一响,一头猪白养”“辛苦脱贫奔小康,一场灾病全泡汤”。相关调查也显示,我国现有的贫困人口中,因病致贫的占比达到42%,在五大类致贫原因中居于首位。为了进一步减轻居民就医负担,国家发改委等六部门于2012年下发指导意见,决定开展城乡居民大病保险,作为基本医疗保障制度的拓展和延伸,探索缓解因大病导致的支出型贫困问题。

  2013年,我省在阳泉、运城两市率先启动城乡居民大病保险试点,并在此后逐步扩展至全省。

  大病保险在制度设计上呈现新的特点。

  山西保监局新闻发言人介绍,在“大病”的定义上,大病保险不按病种来区分,而是以发生高额医疗费用作为界定标准,按个人负担的合规医疗费用高低来判定是否支付。在今年新政策出台前,省内多数地区的起付标准为1万元。对建档立卡贫困人口,我省通过“一升一降”政策,将大病保险起付线由1万元降至5000元。

  从报销比例看,大病保险最初按基本医保报销后超出的个人合规医疗费用多少来分段补偿,剩余越多报销比例越高。最近新政出台后,按照《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》,我省从7月1日起取消大病保险分段补偿办法,参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付。在一个年度内,参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。与此同时,城乡居民大病保险筹资标准提高到每人每年50元。大病保险正成为防止“因病致贫”的一道重要阀门。

  大病保险雪中送炭

  在中国人寿设在晋中市第二人民医院的即时结算窗口,来自祁县的小伙马云明正在递交医院结算票据、出院证等报销材料。前段时间,他的父亲因脑溢血住院,花了21万元。父亲出院时,医院工作人员告诉小马,除了基本医保报销外,大病保险也能报销一部分,而且大病保险理赔处就设在医院内。小马把住院资料提交后,15天左右,报销款就到账了。算下来,13万元合规医疗费用,新农合、大病保险加起来,报销了8.7万元。他高兴地说:“这下子家里的压力减轻多了!”

  中国人寿晋中分公司是晋中大病保险承办机构之一。2015年,晋中分公司与晋中市卫计委签署了合作协议,承保灵石县、介休市、平遥县、祁县、太谷县5县市的农村居民大病保险。在上述县市,农村居民大病保险起付标准从1万元降低到了8000元。

  记者跟随中国人寿工作人员进村入户,目睹了大病保险在提升百姓抗风险能力方面的重要作用。

  籍建中,太谷县胡村镇朝阳村村民。2016年3月,他驾驶货车载着妻子送货时,车辆侧翻,造成妻子颈椎损伤、四肢瘫痪。25万余元的医疗费,让这个45岁的汉子一筹莫展。积蓄花光,还向亲戚朋友借了外债。出院当天,他出乎意料地获悉了大病保险的存在。经工作人员一算,竟能报销 9.8万元!用这笔钱,他买了一辆更好的货车,准备东山再起。他热泪盈眶地说:“大病保险真是雪中送炭!”

  山西财经大学金融学院副教授兰东娟认为,在破解“因病致贫、因病返贫”过程中,大病保险并不仅仅是简单降低医疗费用,更重要的是通过补偿帮助百姓及时开展生产自救,恢复家庭经济的造血能力,从而避免因“灾难性医疗支出”陷入困境。

  中国人寿提供了一份2016年晋中大病保险补偿数据,补偿金额排前3位者都超过了10万元,分别达18.36万元、13.53万元、10.85万元,明显减轻了百姓的大病医疗费用负担。

  各级政府按照国家政策,引入商业保险机构承办大病保险业务。截至2016年底,全省共有中国人寿、人保财险、人保健康3家险企成为大病保险承办机构;中国人寿市场份额超过50%,承办18个大病保险项目,承保人数1212.24万人,4年赔付8.76亿元,赔付13.12万人次,使参保患者的报销比例提升了13.46个百分点。

  就近报销简单便捷

  像基本医疗保险一样方便,是百姓在办理大病保险过程中的普遍感受。

  在太谷县人社局业务大厅,记者遇到了前来办理报销手续的居民郭文辉。他说,承办保险机构的窗口与新农合窗口相邻。在报销新农合费用后,工作人员提醒他,可以到隔壁办理大病保险。这种人性化的窗口设置和流程衔接,避免了患者在不同机构之间来回奔走。

  记者了解到,在承办过程中,商业保险机构充分发挥了管理优势和专业优势。随着与基本医保系统逐步对接,目前中国人寿在全省的农村居民大病保险项目和阳泉、临汾城镇居民大病保险项目已实现医保数据共享。太原、长治、晋中等农村居民大病保险项目,临汾、运城、晋城等城镇居民大病保险项目已开通了本地定点医疗机构的出院即时结算。

  目前,患者报销主要有两种渠道:一种是在本地住院,出院时就可结算;另一种是异地就医,例如在省城、省外住院,需要回当地医保中心、新农合中心报销。为了方便百姓,承办机构采取了合署办公方式。以中国人寿为例,已与医保中心、新农合中心搭建了联合办公平台,派工作人员开展驻地服务。目前,中国人寿已在全省设立了95个大病保险联合办公网点,有百余名专职人员开展案件受理以及业务咨询、投诉,极大地改善了人们的大病就医体验。

  为了让散居在农村的居民及时获得大病保险服务,承办机构依托自身网络优势,派营销人员深入各乡村,为农民提供大病保险理赔咨询、受理理赔报案、就诊就医援助等服务。据了解,仅在太谷县近200个行政村,就有500多位保险公司营销人员为农村居民服务,让百姓享受到在家门口办保险的方便快捷。

编辑:得意        
标签:大病保险        
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